Почему холестерин высокий даже при здоровом образе жизни

Человек правильно питается, регулярно тренируется и сохраняет нормальный вес, но анализы снова показывают высокий холестерин. Это не обязательно означает, что он делает что-то не так. Уровень холестерина зависит не только от еды: на него влияют работа печени, обмен липопротеинов, другие заболевания, лекарства и наследственность.

Холестерин поступает не только с пищей

Холестерин нужен организму: из него образуются клеточные мембраны, некоторые гормоны и желчные кислоты. Значительную его часть организм синтезирует самостоятельно, главным образом в печени. Поэтому связь между съеденным холестерином и результатом анализа не бывает прямой и одинаковой для всех.

По крови холестерин переносится в составе липопротеинов. Особое внимание врачи уделяют липопротеинам низкой плотности — ЛПНП. При их избытке холестерин может накапливаться в стенках артерий и участвовать в развитии атеросклероза. Чем дольше сохраняется высокий уровень ЛПНП, тем больше суммарная нагрузка на сосуды.

На липидный профиль влияют питание, физическая активность, курение, возраст и масса тела. Но значение имеют и особенности обмена: насколько активно печень производит холестерин, сколько рецепторов захватывает частицы ЛПНП из крови и насколько хорошо работают эти рецепторы.

Высокий ЛПНП также может сопровождать гипотиреоз, некоторые заболевания почек и печени, сахарный диабет и приём отдельных лекарств. Поэтому врач обычно оценивает не одну цифру, а всю клиническую картину и при необходимости исключает вторичные причины.

Когда причина может быть наследственной

Семейная гиперхолестеринемия — наследственное состояние, при котором организм хуже удаляет ЛПНП из кровотока. Человек рождается с этой особенностью, поэтому повышенный уровень может наблюдаться уже в детстве или молодом возрасте, задолго до появления симптомов.

Чаще встречается гетерозиготная форма, когда значимый генетический вариант унаследован от одного из родителей. По современным оценкам, она есть примерно у одного человека из 250. Более редкая и тяжёлая форма связана с нарушениями в обеих копиях соответствующего гена или в двух разных генах этого пути.

Семейная гиперхолестеринемия нередко остаётся нераспознанной. Самочувствие может быть хорошим, а внешние признаки отсутствовать. Между тем длительное воздействие высокого ЛПНП повышает вероятность раннего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.

Как связаны LDLR, APOB и PCSK9

Большинство подтверждённых случаев семейной гиперхолестеринемии связано с генами LDLR, APOB и PCSK9. Они участвуют в одном процессе, но выполняют разные задачи.

Ген LDLR содержит инструкцию для рецептора ЛПНП на поверхности клеток печени. Этот рецептор распознаёт частицы ЛПНП и помогает удалять их из крови. Если функциональных рецепторов мало или они работают хуже, концентрация ЛПНП повышается.

Белок, кодируемый геном APOB, входит в состав частиц ЛПНП и служит своеобразной точкой распознавания для рецептора. Некоторые варианты нарушают их взаимодействие, поэтому печень менее эффективно захватывает ЛПНП.

Белок PCSK9 регулирует количество рецепторов ЛПНП на поверхности клеток. Определённые активирующие варианты гена PCSK9 ускоряют разрушение рецепторов: их становится меньше, а ЛПНП дольше остаются в крови.

Наличие варианта в одном из этих генов не описывает весь сердечно-сосудистый риск. На него одновременно влияют артериальное давление, курение, диабет, уровень других липидов, возраст и образ жизни.

Генетика и образ жизни не противоречат друг другу

Наследственная причина не делает питание и движение бесполезными. Здоровые привычки помогают снижать общий сердечно-сосудистый риск, но при семейной гиперхолестеринемии их может быть недостаточно для достижения целевого уровня ЛПНП. Необходимость лечения и его схему определяет врач.

Молодой, спортивный — и всё равно высокий ЛПНП

Представим 29-летнего человека с нормальным весом. Он бегает несколько раз в неделю, не курит, редко ест продукты с большим количеством насыщенных жиров. Однако три липидограммы, выполненные в разное время, показывают выраженно повышенный ЛПНП.

В такой ситуации бесконечно ужесточать рацион — не единственный и не всегда правильный путь. Врач уточнит, как человек готовился к анализам, оценит показатели в динамике, проверит возможные вторичные причины и расспросит о здоровье родственников. Если у отца был инфаркт в 47 лет, а у старшей сестры тоже обнаружен высокий ЛПНП, вероятность наследственного нарушения становится заметнее.

Это не означает, что диагноз можно поставить по семейной истории или одному анализу. Но сочетание стойкого повышения ЛПНП, молодого возраста и ранних сердечно-сосудистых событий у близких — веская причина смотреть шире, чем только на рацион.

Что в липидограмме привлекает внимание врача

Липидограмма обычно включает общий холестерин, ЛПНП, липопротеины высокой плотности — ЛПВП — и триглицериды. Для оценки риска ключевое значение часто имеет ЛПНП; врач также может учитывать холестерин не-ЛПВП и аполипопротеин B.

У взрослых уровень ЛПНП около 4,9 ммоль/л и выше считается одним из признаков, заставляющих подозревать семейную гиперхолестеринемию, особенно если повышение подтверждается повторно и не объясняется другой причиной. Однако универсальной цифры, которая сама по себе устанавливает диагноз, нет. У детей применяются другие пороги, а у взрослых учитываются возраст, лечение, семейный анамнез и клинические признаки.

Иногда врач обращает внимание на сухожильные ксантомы — отложения холестерина, например в области ахилловых сухожилий, — или раннюю липоидную дугу роговицы. Их отсутствие не исключает семейную гиперхолестеринемию.

Особенно значимы инфаркт миокарда, ишемический инсульт, коронарное стентирование или шунтирование в необычно молодом возрасте у близких родственников. В клинических критериях ранними обычно считают события до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин, хотя конкретные системы оценки могут различаться. Полезно сообщить врачу не только о самом событии, но и о возрасте родственника на тот момент.

Когда обсуждают генетическое исследование

Консультация врача-генетика или специалиста по нарушениям липидного обмена может быть рекомендована, если ЛПНП выраженно и стойко повышен, особенно с молодого возраста; если в семье повторяются случаи высокого холестерина; если у близких были ранние сердечно-сосудистые заболевания; либо если у родственника уже найден патогенный вариант, связанный с семейной гиперхолестеринемией.

В быту такое исследование иногда называют «генетический анализ на холестерин», но точнее говорить о поиске вариантов в генах, связанных с наследственными нарушениями липидного обмена. Анализ может подтвердить молекулярную причину, однако отрицательный результат не всегда исключает семейную гиперхолестеринемию. Не все причинные варианты удаётся обнаружить доступным методом, а у части людей высокий ЛПНП формируется под совместным влиянием множества распространённых генетических вариантов.

Результат нельзя интерпретировать самостоятельно. В отчёте могут встречаться патогенные и вероятно патогенные варианты, а также варианты неопределённого клинического значения. Последние не подтверждают диагноз и обычно не должны становиться основанием для медицинских решений без дополнительной оценки. Врач сопоставляет находку с липидограммой, симптомами, семейной историей и другими данными.

Что результат может означать для семьи

Если наследственная причина подтверждена, это может быть полезно не только самому пациенту. При типичной аутосомно-доминантной форме каждый ребёнок человека с причинным вариантом имеет вероятность 50% унаследовать его. Такая же находка может быть у братьев, сестёр и других кровных родственников.

Врач может предложить каскадное обследование: сначала проверяют ближайших родственников, а затем при необходимости расширяют круг. Когда семейный вариант уже известен, родственникам можно выполнить прицельное исследование именно этой находки. Раннее выявление позволяет раньше начать наблюдение и обсудить профилактику, не дожидаясь сердечно-сосудистого события.

Генетический результат при этом не предсказывает точный возраст инфаркта и не определяет судьбу человека. Он уточняет одну из составляющих риска. Целевой уровень ЛПНП, частоту обследований и необходимость лекарственной терапии определяет лечащий врач.

Частые вопросы

Может ли высокий холестерин быть при правильном питании?

Да. Высокий холестерин при правильном питании может быть связан с наследственностью, особенностями обмена, заболеваниями щитовидной железы, почек или печени, некоторыми лекарствами и другими причинами. Рацион остаётся значимым, но не всегда объясняет стойкое повышение ЛПНП.

Нормальный вес исключает семейную гиперхолестеринемию?

Нет. Семейная гиперхолестеринемия встречается и у стройных, физически активных людей. Масса тела не показывает, насколько эффективно печень удаляет частицы ЛПНП из крови.

Достаточно ли одной липидограммы?

Обычно врач подтверждает повышение повторным исследованием и оценивает условия сдачи анализа, сопутствующие заболевания и лекарства. Срочность и объём обследования зависят от конкретных значений и состояния человека.

Всегда ли наследственный высокий холестерин связан с одним геном?

Нет. Классическая семейная гиперхолестеринемия часто связана с LDLR, APOB или PCSK9, но возможны более редкие причины. У некоторых людей повышение имеет полигенную природу — складывается из влияния множества вариантов и факторов среды.

Заменяет ли генетический тест консультацию кардиолога?

Нет. Генетическое исследование может уточнить причину, но не назначает лечение. Тактику наблюдения и коррекции риска определяет врач с учётом анализов, возраста, семейного анамнеза и сопутствующих факторов.

Главное — оценивать риск целиком

Высокий холестерин не всегда является следствием «неправильной» еды или недостатка спорта. Если ЛПНП остаётся выраженно повышенным в нескольких анализах, особенно у молодого человека, а в семье были ранние инфаркты или другие сердечно-сосудистые события, стоит обсудить с врачом наследственную причину.

При этом генетическая предрасположенность не отменяет пользы сбалансированного питания, движения, отказа от курения и контроля давления. Эти меры работают вместе с медицинским наблюдением, а не вместо него.

Источники

Nordestgaard BG et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians. European Heart Journal. 2013.

Sturm AC et al. Clinical Genetic Testing for Familial Hypercholesterolemia: JACC Scientific Expert Panel. Journal of the American College of Cardiology. 2018.

Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020.

Centers for Disease Control and Prevention. About Familial Hypercholesterolemia. Материалы о распространённости и семейном обследовании.